PLANOS DE SAUDE - não podem abrir processo sem avisar...

Convênio deve notificar cliente antes de tomar medida administrativa

A partir de agora, as operadoras de planos de saúde somente poderão entrar com processo administrativo contra o consumidor se tiverem provas de que houve omissão de doenças ou fraude na assinatura do contrato. Antes, a empresa podia processar o cliente sem consultá-lo. Ontem, a Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou a Resolução Normativa 162, que também cria a Carta de Orientação ao Consumidor e alterações na Declaração de Saúde (a ficha que o consumidor preenche indicando se há doenças pré-existentes).

De acordo com a gerente técnica de produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho, a Carta de Orientação deverá, a partir de janeiro, ser entregue pelo corretor ao futuro cliente da operadora de plano de saúde antes de ele preencher a Declaração de Saúde. “Essa carta é obrigatória.Todos devem ler antes de se tornarem clientes.” A carta orienta a pessoa a não omitir doenças pré-existentes e traumas sofridos e, deixa claro, quais serão os riscos e prejuízos que o paciente terá caso, no futuro, seja descoberta e comprovada a fraude”, explicou a técnica.

As mudanças ocorreram após a ANS receber sugestões e reclamações de consumidores, representantes de operadoras e médicos em uma consulta pública em seu site, de janeiro e setembro. E agora, tornou-se obrigatória, também, a presença de um médico (de qualquer especialidade) no momento da assinatura do contrato. O médico contratado pela operadora tem de estar à disposição do cliente para tirar dúvidas sobre as doenças que estão escritas na declaração de saúde. Ele pode ir até a casa do consumidor com o corretor, ou a operadora deve oferecer um local para o cliente encontrar o médico. “E o consumidor deve assinar no contrato que dispensou a presença do médico, caso ele não tenha acompanhado a assinatura”, contou Kárla. A partir de 2009, quando a operadora suspeitar da fraude ou omissão do cliente, ela terá antes de avisá-lo para que ele tenha tempo hábil para se defender.

Além disso, terá de mostrar documentos originais com assinatura do cliente e data do início do convênio. “Antes, a operadora podia mandar fax com o documento suspeito, mesmo sem assinatura do consumidor. Agora, haverá padrões mais rígidos para o processo administrativo”, acrescentou a técnica.

Se ficar comprovado que o beneficiário omitiu que tinha determinada doença antes de se tornar cliente, ele terá a perda do contrato e ainda será obrigado a ressarcir a operadora dos custos que ela sofreu.Sobre a declaração de saúde, a nova regulamentação da ANS prevê que o tamanho da letra do contrato seja maior para facilitar a leitura. No questionário das doenças, a operadora terá de ser muito clara, não poderá fazer perguntas técnicas nem sobre o estilo de vida do paciente (o que pode gerar diferentes interpretações).

Outro ponto que altera a relação entre convênio médicos e clientes trata da carência. Para procedimentos complexos como cirurgias, as operadoras costumam exigir um prazo de 24 meses até liberar esse tipo de cobertura. Porém, o consumidor poderá fazer um pagamento adicional, além da mensalidade, chamado agravo, que permite uma cobertura total. Nesses casos, o custo é definido entre empresa e cliente e não há regulação da ANS.

AS MUDANÇAS NO PLANO DE SAÚDE

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Agora, um médico deverá estar com o corretor no momento do preenchimento da declaração, onde o cliente deve citar as doenças já existentes.A letra do contrato estará maior para facilitar a leitura. E não haverá perguntas técnicas. QUANDO: A partir de janeiro de 2008

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO CONSUMIDOR

O documento esclarecerá que o consumidor não pode omitir as doenças que já têm e indica quais danos ele pode sofrer, além de orientar sobre dúvidas de carência e do plano a ser contratado QUANDO: A partir de janeiro de 2008

PROCESSO ADMINISTRATIVO

A operadora terá de avisar o cliente de que entrará com um processo administrativo pois suspeita que ele fraudou a declaração de saúde. O consumidor terá tempo para se defender. E a empresa terá de provar com documentos originais a suspeita. Se culpado, o cliente, então, terá de pagar à empresa tudo o que ela gastou

No caso de dúvidas ou denúncias o telefone da ANS é 0800-7019656.

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